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Módulo 04: a tcc na prática clínica / Final

Autor: Dr Thiago Rivero


A construção de alternativas racionais

No geral, a correção da maioria dos erros de pensamentos está em avaliar a situação e ponderar conclusões racionais. Como são ativadas por pensamentos automáticos, o paciente leva um tempo até conseguir identifica-los e alterá-los. A TCC oferece algumas estratégias de enfrentamento para o paciente conseguir, aos poucos, lidar de maneira funcional com as situações. Algumas dessas técnicas são: cartão de enfrentamento, autoinstrução, solução de problemas, exposição, respiração diafragmática, entre outras.

Imaginação racional emotiva

A Técnica da Imaginação Racional Emotiva (IRE), descrita por Albert Ellis, tem o objetivo de modificar as percepções gerais do paciente. Nesta técnica o paciente deve visualizar detalhadamente situações que tenham sido desagradáveis e identificar os sentimentos que estão associados a ela, na sequência, são usadas estratégias para modificar estes sentimentos negativos e promover sentimentos positivos em seu lugar.

Técnicas de enfrentamento e tarefas para mudança: como fazer o uso racional da prática clínica

Enfrentamento é entendido como um processo através do qual o indivíduo administra as demandas entre pessoa-ambiente que são avaliadas como estressantes e as emoções que elas geram. Segundo Costa e Leite (2009), o enfrentamento pode ser classificado de duas formas: enfrentamento centrado no problema e enfrentamento centrado na emoção, sendo que, muitas vezes, ambos ocorrem juntos. A estratégia focalizada na emoção é definida como um esforço para regular o estado emocional que está associado ao estresse. Esses esforços são dirigidos a um nível somático e/ou a um nível de sentimentos, tendo por objetivo alterar o estado emocional do indivíduo. A função dessa estratégia é reduzir a sensação física desagradável de estresse. A estratégia focalizada no problema constitui-se num esforço para atuar na situação que originou o estresse.

O objetivo dessa estratégia é mudar o problema existente na relação pessoa-ambiente que está causando o estresse. A utilização de estratégias de enfrentamento focalizadas no problema ou na emoção depende da avaliação cognitiva do caso.

Transtorno do pânico

Quadro no qual ataques de pânico recorrentes e imprevisíveis são seguidos, por pelo menos um mês, a partir da preocupação persistente de sofrer outro ataque, preocupação acerca das possíveis implicações ou consequências dos ataques ou uma alteração comportamental significativa a eles relacionada. Caracterizam-se pela ocorrência de crises agudas, intensas, inesperadas ou imprevisíveis de ansiedade, acompanhadas por temores de morte, de enlouquecer ou perder o controle, bem como sintomas somáticos como palpitações e dores no peito.

Critérios do DSM IV para Ataques de Pânico:
  • Palpitações ou ritmo cardíaco acelerado;
  • Sudorese;
  • Tremores ou abalos;
  • Sensação de falta de ar ou sufocamento;
  • Sensação de asfixia;
  • Dor ou desconforto torácico;
  • Náusea ou desconforto abdominal;
  • Sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio;
  • Desrealização (sensações de irrealidade) ou despersonalização (estar distanciado de si mesmo);
  • Medo de perder o controle ou enlouquecer;
  • Medo de morrer;
  • Parestesias (anestesia ou sensação de formigamento);
  • Calafrios ou ondas de calor.
Critérios do DSM – IV para Transtorno do Pânico:
  • Ataques de pânico recorrentes ou inesperados;
  • Pelo menos um desses ataques foi seguido por um mês (ou mais) de uma (ou mais) das seguintes características: preocupação persistente acerca de ataques adicionais;
  • preocupação acerca das implicações do ataque ou suas consequências;
  • alteração comportamental significativa relacionada aos ataques.

A TCC tem destaque no tratamento do pânico, pois o foco é modificar os pensamentos disfuncionais e esquemas adaptativos. O terapeuta e o paciente abordam juntos os esses pensamentos e esquemas, desta forma aos poucos os pacientes começam a ver a si próprios de forma mais realista, sentindo-se melhores, modificando seus padrões de comportamento desadaptativo e modificando as dificuldades da vida. Técnicas-chave:

  • psicoeducação;
  • treinamento da respiração;
  • relaxamento;
  • automonitoramento;
  • reestruturação cognitiva.

Transtornos depressivos

Um dos transtornos mentais mais comuns e apresenta altos níveis de prevalência em quase todos os países onde sua ocorrência é estudada.

Os principais sintomas para serem investigados são: tristeza, desanimo, angústia, falta de vontade, choro com facilidade e anedonia (dificuldade ou impossibilidade de sentir prazer). Outros sintomas importantes são alteração do apetite, do peso e do sono, diminuição da libido, agitação ou retardo psicomotor. O padrão de pensamentos deste paciente está relacionado a sentimentos de inferioridade, desvalorização, incompetência, culpa e dificuldades para tomar decisões e se concentrar; podendo estar relacionados ou não a vontade ou tentativa de morte. Os sintomas depressivos podem ser resultado de distorções cognitivas com conteúdo negativo. Esse conteúdo negativo por si só pode não causar depressão, mas é um aspecto fundamental na manutenção do transtorno. O humor depressivo facilita o acesso a informações negativas (visão negativa de si, dos outros e das experiências, e do futuro), dificultando esse acesso a informações positivas, podendo gerar dois problemas:

  • Aumento das cognições negativas;
  • Redução da probabilidade de que os enfrentamentos tenham bons resultados.

Kuyken, Watkins e Beck (2007) consideram que o tratamento da depressão consiste em quatro fases:

  • relação terapêutica;
  • estabelecimento da lista de problemas;
  • estabelecimento da lista de objetivos;
  • psicoeducação.

Transtorno obsessivo compulsivo – toc

O TOC é caracterizado pela presença de obsessões ou compulsões. Obsessões são comportamentos, ideias, impulsos ou imagens repetitivas e persistentes que ocorrem de forma intrusiva e que provocam ansiedade. Para alivio deste desconforto a pessoa tenta suprir ou neutralizar as obsessões por meio de comportamentos repetitivos, que são as compulsões. Para o diagnóstico os sintomas devem causar sofrimento, consumir mais de uma hora diária ou interferir significantemente na rotina do indivíduo no trabalho, escola e relacionamentos.

Critérios do DSM – IV para TOC:
  • pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que, em algum momento durante a perturbação, são experimentados como intrusivos e inadequados, causando ansiedade e sofrimento;
  • os pensamentos, impulsos ou imagens não são meras preocupações excessivas com problemas da vida real;
  • a pessoa tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens, ou neutraliza-los com algum outro pensamento ou ação;
  • a pessoa reconhece que os pensamentos, impulsos ou imagens obsessivas são produto de sua mente (não impulsos de fora, como na inserção de pensamento);
  • comportamento repetitivos (como: lavar as mãos, organizar, verificar) ou atos mentais (por exemplo: orar, contar ou repetir palavras em silêncio) que a pessoa se sente compelida a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser igualmente aplicadas.

O modelo cognitivo valoriza o papel dos pensamentos e crenças disfuncionais no que se refere ao surgimento e à manutenção dos sintomas. Desta forma, as interpretações errôneas são as responsáveis pelo fato de determinados pensamentos intrusivos assumirem um significado especial (e catastrófico) para o indivíduo. Crenças erradas ou distorcidas no TOC:

  • exagerar o risco de contrair doenças, de se contaminar ou de que ocorram desastres;
  • exagerar a responsabilidade que acreditam ter que provocar e impedir desastres;
  • valorizar de forma excessiva os pensamentos e a necessidade de controla-los;
  • valorizar a necessidade de ter certeza para não cometer falhas;
  • perfeccionismo.

O tratamento do TOC na TCC baseia-se num processo estruturado, breve e focado, com objetivo de eliminar os sintomas interrompendo os fatores que os perpetua, mais especificamente os rituais, as evitações, bem como outras manobras de neutralização utilizadas pelos pacientes. Esse processo é realizado durante as seguintes etapas:

  • psicoeducação;
  • identificação dos sintomas e elaboração de uma lista hierárquica;
  • identificação de pensamentos automáticos e crenças disfuncionais.

Transtorno de atenção e hiperatividade – tdah

Segundo o DSM-IV, o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade se caracteriza pelo comprometimento nas áreas da atenção, impulsividade e hiperatividade. Os sintomas apresentados prejudicam a vida social da criança, seus relacionamentos interpessoais na escola e no ambiente familiar, provocam constante desatenção e falta de interesse no desempenho de determinadas tarefas. A TCC parte do princípio de que o indivíduo é influenciado por suas crenças distorcidas acerca de si mesmo, do mundo e do futuro, como discutimos anteriormente. Estes pensamentos disfuncionais promovem sentimentos negativos e comportamentos indesejáveis. Sendo assim, o processo terapêutico tem como objetivo promover uma reestruturação cognitiva do sujeito, alterando sua percepção dos fatos e dos significados atribuídos aos mesmos. Por exemplo: crianças portadoras de TDAH, muitas vezes, estão sujeitas a críticas severas por parte de seus professores, colegas e pais. A partir disto, são desestimuladas a realizar as tarefas escolares, sentem vergonha de si mesmas, buscam o isolamento social e adquirem sintomas depressivos.

Crenças distorcidas, comuns, no TDAH:
  • “eu sou burro”
  • “sou inadequado”
  • “não mereço ser amado por ninguém”
  • “nunca vou ser igual às outras crianças”.

No processo terapêutico é importante trabalhar o treinamento na manutenção do foco nas tarefas diárias de forma a não mais se perder em atividades desnecessárias. Outros fatores também são trabalhados, mas a definição de quais pontos serão abordados dependerá da necessidade de cada pessoa. O trabalho deve ser realizado por uma equipe multidisciplinar, que poderá dar o suporte necessário para o prognóstico do tratamento. A combinação psicoterapia + medicação se faz necessária na maioria dos casos, para que a pessoa aprenda a lidar com seus limites e com seu potencial.

 


Bibliografia

ANDRETTA, I.; OLIVEIRA, M. S. org. “Manual Prático de Terapia Cognitivo-Comportamental”, São Paulo, Casa do Psicólogo, 2012. BECK, J. “Terapia Cognitiva: teoria e prática”, Porto Alegre, ArtMed, 1997. COSTA, P; LEITE, R. C. “Estratégias de Enfrentamento Utilizadas pelos Pacientes Oncológicos Submetidos a Cirurgias Mutiladoras”, Revista Brasileira de Cancerologia, 2009, nº 55, págs. 355-364. HAYES, S. “Acceptance and Commitment Therapy, Relational FrameTheory, and the Third Wave of Behavioral and Cognitive Therapies”, Behavior Therapy, 2004, nº 35, págs. 639 a 665

 

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